Samtykkeerklæring 2018


Du kan evt. udskrive, gennemlæse og underskrive inden din behandling.

SAMTYKKE ERKLÆRING.

 

Navn: _________________________________________________________________

Adresse: _______________________________________________________________

Mail____________________________________________________________________

Fødselsdato og år: ______________________ Telefon: __________________________

  • Samtykke er afgivet frivilligt.
  • Jeg kan til en hver tid tilbagekalde samtykke uden at det er til skade for mig og min behandling.
  • Samtykke er givet til registrering og opbevaring af journalføring af mit behandlingsforløb.
  • Der sker ingen udlevering af informationer om behandling til tredje part.
  • Opbevaring af journal sker i et krypteret system.
  • Jeg er oplyst om jeg til enhver tid har ret til at få mine personoplysninger slettet. Journal makuleres senest 3 år efter behandlingsforløb er afsluttet.
  • Jeg er oplyst om min ret til at få ændret urigtige eller vildledende oplysninger.
  • Jeg er oplyst om min ret til at flytte mine personoplysninger til anden behandler.
  • Behandling kan ikke stå i stedet for lægelig behandling.

Dato: _______________ Underskrift: _______________________________________

Persondataforordningen 2018.