Du kan evt. udskrive, gennemlæse og underskrive inden din behandling.
SAMTYKKE ERKLÆRING.
Navn: _________________________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________
Mail____________________________________________________________________
Fødselsdato og år: ______________________ Telefon: __________________________
- Samtykke er afgivet frivilligt.
- Jeg kan til en hver tid tilbagekalde samtykke uden at det er til skade for mig og min behandling.
- Samtykke er givet til registrering og opbevaring af journalføring af mit behandlingsforløb.
- Der sker ingen udlevering af informationer om behandling til tredje part.
- Opbevaring af journal sker i et krypteret system.
- Jeg er oplyst om jeg til enhver tid har ret til at få mine personoplysninger slettet. Journal makuleres senest 3 år efter behandlingsforløb er afsluttet.
- Jeg er oplyst om min ret til at få ændret urigtige eller vildledende oplysninger.
- Jeg er oplyst om min ret til at flytte mine personoplysninger til anden behandler.
- Behandling kan ikke stå i stedet for lægelig behandling.
Dato: _______________ Underskrift: _______________________________________
Persondataforordningen 2018.